つぼ健康療法研究所

ご注文ＦＡＸフォーム（POWER JEWELRY専用）
（ＦＡＸ番号：０３−６８０６−０３３８）
お名前（必須）　
郵便番号（必須）〒　　　　
ご住所（必須）　
電話番号（必須）　
 
商　品
■POWER JEWELRY　８ポイント　　2,800円（税別）
■POWER JEWELRY　２０ポイント　6,000円（税別）
■POWER JEWELRY　４０ポイント　12,000円（税別）
【共通色】
１月ガーネット・２月アメジスト・３月珊瑚・４月ダイヤモンド・
５月エメラルド・６月真珠・７月ルビー・８月サードオニキス・９月サファイア・
１０月オパール・１１月シトリン・１２月トルコ石
 
 
■陰陽五行　POWER JEWELRY　４０ポイント　12,000円（税別）
ご注文の商品をご記入して下さい。
＜例＞
POWER JEWELRY　２０ポイント　２月アメジスト　１箱
POWER JEWELRY　４０ポイント　１１月シトリン　１箱
小　POWER JEWELRY　３２ポイント　シルク　１箱
 

 

 

 

 

 

 

 
合計数　　　　　　　　箱
お支払方法 □代金引換（税別10,000円未満の場合、手数料300円（税別）がかかります）
□銀行振込み（前払い）※
三菱東京UFJ銀行　上野中央支店（銀行コード：0005-065）
普通口座　0061831　キホウセキ（カ
お届け希望日 　　　　年　　　　月　　　　日
ご希望時間帯
□午前中 □１２時〜１４時 □１４時〜１６時
□１６時〜１８時 □１８時〜２０時 □２０時〜２１時